今天小编跟大家一起学习一篇第一跖骨近端联合远端双截骨治疗中重度拇外翻的文章。
在拇外翻的治疗中,近端截骨的矫正能力较远端截骨更强
近端截骨分为内侧开放性截骨与外侧闭合截骨两种
内侧开放截骨,撑开间隙内可以植骨,也可以采用带楔形块的接骨板固定
存在问题
开放截骨最大的风险是增加第一跖趾关节的压力,可造成跖趾关节炎,长期预后较差
虽然矫正跖间角(IMA)的能力很强,但是对于跖骨远端关节固有角(DMAA)却无任何帮助。且对于DMAA较大的病例,跖间角矫正越大,越加重DMAA
行开放性截骨后造成跖趾关节压力过大,后期出现跖趾关节炎
本研究需要解决以下问题:
通过一次手术同时矫正IMA与DMAA
联合近端开放截骨与远端闭合楔形截骨(Reverdin术式)
近端开放截骨联合远端闭合截骨治疗拇外翻的病例
方法
本研究纳入40例患者,其中8例(20%)失随访,最终随访32例患者(19右足,13左足)
平均随访时间50个月(52-65个月)
平均年龄57岁(40-77岁)
术前IMA平均为18.9度(15-23度)
术中采用4度分级法评价第一跖趾关节是否有关节炎,及其严重程度(无、轻度、重度、重度)
纳入标准:IMA15-20度,并DMAA大于8度的病例
排除标准:严重的骨关节炎、严重跖内收、严重骨质疏松、第一跖楔关节明显不稳定
相对禁忌症:正常DMAA、严重肥胖、第一跖骨过长
手术前后x线检查结果对照
手术方式
外侧软组织松解:拇收肌腱(从近节趾骨基底及腓侧籽骨外侧面松解),不松解外侧关节囊
近端开放截骨:于第一跖楔关节(TMT)远端15mm处进行
示近端开放截骨
远端L型闭合截骨(Reverdin或称为改良Chevron)目的在于:
-矫正DMAA
-去除骨赘
-补偿因为近端开放截骨造成的第一跖骨延长问题
术后紧缩缝合关节囊,以复位籽骨,并加强拇外翻的矫正
示远端闭合截骨
结果
术中第一跖骨关节炎分级:6例无骨关节炎,17例轻度骨关节炎、9例为中度关节炎
术前术后IMA比较,平均矫正10.44度
开放截骨采用接骨板上楔形金属块的厚度:多数采用4mm厚度
术后AOFAS各项评分
并发症
2例术后出现第一跖骨头暂时性斑片样骨质疏松,未干预,3-4个月后自行恢复
1例术中行近端截骨时,外侧皮质合页断裂,但未出现第一跖骨过度跖屈或背伸位畸形愈合
1例术后出现严重的淋巴水肿伴有疼痛,行手法治疗后好转
无病例出现不愈合或假关节
术后x线
讨论
上述双截骨术式同时矫正了IMA与DMAA
避免第一跖骨截骨后短缩
把握好外侧软组织松解的度很重要,复位籽骨,紧缩内侧关节囊。但是不要松解外侧关节囊,做到“mini-release”而不是“aggressiverelease”
长期手术效果待观察
专家点评
一、近端截骨选择:开放截骨?闭合截骨?
近端截骨矫正能力强,应用于重度拇外翻效果好
理论上讲:开放截骨存在延长第一跖骨进而增加第一跖趾关节压力的风险,而闭合截骨可以有一定短缩第一跖骨的作用。因而对于大部分中老年人,尤其是伴有一定程度骨关节炎者,倾向于闭合截骨,避免开放截骨造成跖趾关节压力过高。
实际上,有研究显示无论开放截骨还是闭合截骨对第一跖骨长度改变都不是太大。可能更重要的问题在于近端截骨中截骨线远端骨块力臂较长,术中力线调整很重要,避免第一跖骨头抬高或压低,避免术后出现转移性跖骨痛。
近端联合远端截骨同时矫正了IMA和DMAA问题,是个不错的方法,但术中注意保护血运。
近端开放截骨加远端闭合截骨,优于近端闭合截骨加远端闭合截骨。
前者中和了闭合截骨和开放截骨对第一跖骨长度的可能影响。而后者两个闭合截骨,确实存在第一跖骨短缩的问题。
二、近、远端双截骨先做近端还是先做远端?
建议先做近端,近端固定后可以术中评价以下几点:
DMAA
跖趾关节松紧及压力程度
第一跖骨长度
三、开放截骨具有多大矫正能力?
如文中所述,5mm开放楔形块具有多大矫正能力,对于IMA高达25度或更大的病例是否能矫正?
开放截骨如果矫正不足,多大情况下需要远端截骨代偿?
四、对于矫正DMAA是做Reverdin还是Akin?
Reverdin直接改善DMAA
Akin通过改善近节趾骨外翻,从外观上矫正,实际不改善DMAA
因此,对于严重DMAA需要做Reverdin,而轻度病例,可以做Akin以获得一个更加满意的外观
DMAA需要术中评价。有些病例存在第一跖骨旋转造成DMAA在x线上过大的假象,术中发现DMAA角度并不大。
很多病例还伴有趾旋转,因而在行跖骨截骨同时还需要附加趾骨双平面Akin截骨,以矫正拇趾旋转
五、内、外侧软组织平衡
本文章中提到松解拇收肌及籽骨悬韧带,但不松解外侧关节囊。如何保证籽骨复位?临床中即便彻底松解也有一些病例籽骨无法彻底复位,对手术效果有无长期影响?
Reverdin术式需要附加内侧软组织紧缩,以矫正拇趾外展趋势,获得一个更加匹配的跖趾关节。
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