就症状学及治疗而言，想要区分所谓的器质性和功能性疾病，基本上是有问题的。在这两种状况下，都同样要面对心理生理构造的功能异常，以及考虑有机体本身各种因应功能异常的方式。无论这种扰乱是因为脑伤或是因心理上的冲突所造成，如果它不会自动消失、或是不能经由治疗而消除，那么有机体就必须对生活作一番新的调适，即使这些扰乱继续存在。我们的任务便是透过生理或心理方式去帮助患者适应；这两种状况下的治疗过程和目标，基本上是一致的。
——柯特?哥斯坦
在这段心/脑(mind/brain)二元论的经典警语里，哥斯坦提醒我们心理学和生物学之间相互依存的基本特性。传统上，器质性和功能性症候群之间的分野，暗示着心理学与器质性毫不相干，而生物学也与功能性的问题无关。
由于器质性(organic)这个词汇，通常用来指称在解剖学上确实存在着神经元和神经胶质结构的损伤，因此有些精神科医师认为这样的疾患超出了他们的专业范围，而将这类患者转介给神经科医师。特别是动力取向的精神科医师，可能会认为有结构性脑损伤的患者缺乏抽象思考能力，因此不适合心理治疗。这种退缩的态度很令人遗憾，因为动力取向的临床工作者对于认知缺损的患者的确能提供很多帮助。
人格是发生在大脑皮质(以及大脑皮质下)结构中一系列复杂功能的终端产物。如果将脑损伤疾患区分为两种状况，亦即是与生俱来的，或是在生命周期的较晚阶段脑组织才受到损伤，我们才能充分地探讨脑损伤疾患相关的精神动力因素。对于那些与生俱来的情形，会因为患者在神经解剖上的缺损，而将整个生命周期里每个发展阶段的心理议题，塑造成独特的样貌；而那些在后来才发生缺损的情形，则因为发展过程中没有受到神经功能失常的妨碍，主要的问题反而是如何对功能的丧失加以调适。这个章节的讨论，将集中在动力取向的方式对其特别有帮助的认知缺损疾患。
与生俱来的状况:注意力缺失/过动疾患
源自遗传－体质性和周产期的脑部损伤，在往后生命周期的各个发展阶段扮演了一个重要的角色。关于注意力缺失/过动疾患(简称ADHD)，虽然曾经一度认为孩子们能够“长大成熟后就因此摆脱它”，但现在已经很清楚这样的状况会一直持续到成年之后的生活。当一位患者的病史显示出下列问题时——传统精神治疗或心理治疗的疗效不佳、长期以来的表现无法达到老师和双亲所期待的水平、生活反复遭到挫折、空间定向的能力有问题(例如迷路或是左右不分)、情绪爆发、焦躁不安、间断而无法持续的工作史、记忆障碍，以及语文智商与操作智商间有显著的落差，临床工作者应该要高度怀疑ADHD存在的可能性。
在成长过程中持续有ADHD困扰的患者，常常会有一些细微的缺损，可以依据特定的自我功能来加以分类。基本的自主功能(例如知觉、记忆以及动作能力)是最常受到影响的自我功能，其次则是在调节及控制冲动与情绪的能力方面有所缺陷，而常常以情绪爆发、抨击他人，以及对挫折的容忍力不佳等形式表现出来，而作为内在与外在刺激之屏障的自我功能，也因此很容易负荷超载。虽然这些患者的思考流程是健全的，但抽象思考的能力还是受到相当程度的波及。最后，因为这些病患在综摄—整合功能(synrheric-inregrarivefunctioning)上有根本性的障碍，使他们要从彼此矛盾对立的想法或感受中，整合出一个一致的整体观点时，可能会相当费力。
精神动力取向之理解
在DSM-IV-TR中所定义的ADHD诊断标准，几乎完全着重于行为表现。患者在心理层面的经验之所以很少被论及，有一部分是因为相对上来说，精神分析较少论及ADHD和学习障碍。然而，近来已有精神分析学家及受过精神分析训练的临床工作人员开始从精神动力取向的观点，针对这些情况提出相关概念。
为了了解有先天性脑部缺损的成年患者，临床工作者必须去思考，当神经基质损伤时，对正常发展所造成的冲击。成长中的婴儿每一天都在驱力和情绪两者潜在的张力，与大脑皮质的控制之间挣扎奋斗。当婴孩运作中的皮质缺乏正常的功能时，驱力的力量将会抵抗皮质的掌控。同样地，不受冲突所影响的自我功能，或是可称为自主性的自我功能（像是智力、思维能力、知觉、动作能力，以及语言等)，也取决于体质上的天赋能力。
关于结构性认知缺损对自我的发展，以及客体关系内化过程的影响，许多学者都曾经有所讨论。丹尼尔?史登曾经提到，自我的发展有赖源自于母亲(或主要照护者)与婴孩间互为主体性的互动基础。有结构性认知功能失调的孩子，无法精确地感知或是有效地整合来自母亲的情绪讯号，当孩子无法以母亲所期待的方式回应时，母亲可能会变得很焦虑，而把紧张和不协调感带进母婴的互动中。当婴儿或孩童有不正常的反应方式，或是有其他方面的缺失时，可能会使双亲感受到深沉的自恋创伤。双亲可能会从孩子身边退开，并且在之后与孩子的互动中流露出他们的失望和焦虑，从而妨碍了孩子自尊心的发展。
另一种情况是，双亲可能变得过度涉入与过度保护。随着这些孩子逐渐成长发育，他们仍旧无法符合父母的期望，结果更加深了挫败感和羞辱感。这些孩子的大脑皮质对冲动的控制力较差，造成父母更常予以训斥，也导致更多令人恼怒、想责罚孩子的互动状况，并且由于双亲的过度焦虑，而把“离开父母亲身边是危险的”这种讯息传递给孩子。因为这些孩子常常无法正确地了解因果关系，使他们无法把别人的拒绝反应和自己的行为连结起来，导致他们有受害和无助的感受。
个体基本的自主性自我功能，例如视觉、听觉和记忆等，如果发生缺损，将会对于一个人达成客体恒定性的能力有负面影响。有学习障碍和ADHD的孩子往往缺乏平抚自己情绪的能力，因为他们向来就不能够将具有安抚能力的母亲角色当作有情感意义的形象，而加以内化并且维持这个形象，因此，维持稳定的自我感对他们而言是件费力的事。他们无法从他人处精确地接收社会讯息，所以可以观察到，当必须以合宜的社交技巧与他人互动时，他们常常显得笨拙而不适切。
为了弥补深沉的无能与无力感，ADHD的个案可能会发展出一种防卫性的夸大。卡夫卡曾报告有个类似这样的患者前来接受分析，这个患者有一堆学习障碍和其他认知缺陷的问题，在这种情形下长大的他，觉得自己一辈子都是个“骗子”。他采取一种状似独立自主且浮夸白大的防卫姿态，来面对他那种欠缺了什么重要东西的感觉。对于自己因为空间定向感失常而须仰仗他人的协助，他深感困窘及羞辱，他还觉得这些障碍连带使他缺乏男子气概，为此而深感羞耻。
有些人能够藉由过度发展其他领域的自我功能，来弥补他们在神经心理上的缺失。举例来说，发明家汤玛士?爱迪生就有学习障碍。然而，当代偿性的努力没有成功时，为了逃避反复失败所带来的巨大挫折感，年轻人可能会转向犯罪行为。青少年在试着要去符合别人对其在学业和社会表现上的期许时，与其面对失败后的惭愧和羞辱感，他们反而对父母、教师和一般社会的价值观，采取一种蔑视、不屑的姿态。
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