肛肠科各类手术操作步骤

第一部分:混合痔手术

,混合痔外剥内扎术

混合痔外剥内扎术是在外切内扎术和中医内痔结扎术基础上发展演变而成。既是混合痔的经典术式,又是典型的中西医结合手术。

(1)常规消毒,铺巾,将混合痔的内痔部分翻出肛外。

(2)外痔边缘处做V字形皮肤切口,在皮下静脉丛与括约肌之间剥离曲张的静脉团和增生的结缔组织至齿线下0.3cm。如外痔部分为结缔组织,无须剥离则直接切开至齿线处,称为外切内扎术。

(3)用弯止血钳夹住内痔基底部,在钳下7号丝线双重结扎或“8”字形贯穿结扎。

(4)将外痔连同已被结扎的内痔残端切除。依同法处理其他2~3个痔块。

(5)如为多发混合痔,将两外痔切口间皮桥下方用止血钳钝性分离,使之相通,并摘除曲张的静脉丛,防止术后水肿。

(6)处理3个以上痔块时,可在肛后部的外痔切口内挑出部分括约肌和外括约肌皮下部并予以切断,如有出血即结扎止血或嵌入止血纱布。

(7)在内痔结扎线下及切口边缘注射美蓝长效止痛剂,切口开放,外敷塔形纱布压迫,丁字带固定。

(1)在每个外剥内扎的切口中间要保留健康黏膜和皮肤桥0.5~1.0cm,以防肛门狭窄。(2)结扎后痔核残端不要在同一平面上。(3)勿结扎过多黏膜,勿切除健康皮肤。(4)外痔剪切剥离时,勿超过齿线以上,最好在齿线下0.3cm处,否则残端容易出血。同时也勿结扎过多肛管皮肤,否则术后引起剧烈疼痛。

本术式是混合痔当时(10年前)最流行的成熟术式,已在国内外普遍应用,但两痔中间皮下如有曲张静脉,应潜行剥离切除,以防术后水肿,再切结缔组织性外痔。

,混合痔切除术

一、开放式切除术

(1)以肛镜撑开肛管,取血管钳夹住痔块,向下牵出肛门,显露脱出痔块上部直肠黏膜,由肛周皮肤向上至肛管内切开一2.5~3.0cm的V型切口。

(2)用剪刀将外痔和脱出的痔组织与其下方的外括约肌皮下部和内括约肌分离,向上至痔块根部。

(3)用能吸收的铬制肠线贯穿结扎痔蒂切除痔组织,留有0.5~1.0cm残端。

(4)余痔以同法切除。最后将各结扎的痔蒂推入肛管上部。

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二、封闭式切除术

(1)以肛镜撑开肛管,钳夹痔块不应向下或向外牵拉,以免改变肛管解剖位置。

(2)行V型切口,切口长度与痔块宽度为3:1。即痔块越宽,切口越长,有利于缝合伤口,减少损伤。

(3)由切口下端剥离痔块,显露外括约肌,再向上剥离,推开内括约肌,至痔根部。

(4)钳夹痔根部以铬制肠线贯穿结扎后切除。

(5)摘除皮下多余的痔丛,有利肛管内外皮肤复位,平滑。以结扎痔根部缝线连续缝合全部伤口。

(6)其余痔块同法切除和缝合。一般切除3~4处。

三、半闭式切除术

(1)以肛镜撑开肛管,显露痔块。牵起肛管皮肤,在肛周和肛管皮肤切开一倒置球拍形切口,切口圆形部分包括肛管和肛周皮肤,柄部在肛管皮肤黏膜约长1cm。

(2)牵起两侧皮肤黏膜片,并以剪刀与痔组织分离,向上分离到黏膜与皮肤连接处上方约4cm处。

(3)向上牵拉痔块与其下方的内括约肌分离至痔根部并以2-0肠线贯穿结扎后切除。

(4)复位皮肤黏膜片可覆盖大部伤口,以肠线连续缝合黏膜片并固定于内括约肌,皮肤伤口开放不缝合。其余痔块同法切除。

此术式是在黏膜皮肤下切除痔块,缝合黏膜,不损伤上皮,伤口愈合较快。

(1)外痔剥离宜将静脉丛及血栓清理干净,以免术后保留组织水肿、疼痛。

(2)黏膜缝合宜紧密不留空腔,以免肠内容物流入切口造成感染。

,混合痔保留齿线术

,环形痔手术(1,分段结扎术;2,分段齿形结扎术;3,改良分段结扎术)

(1)显露;(2)分段;(3)结扎;(4)松解括约肌:在肛门后部偏一侧的分段处延长切开皮肤长约2cm,经此切口挑出内括约肌和外括约肌皮下部,以手术治疗机针刀烧灼割断,以免断端回缩出血。(5)注射止痛剂。

(1)横行钳夹时,血管钳多夹内痔,少夹外痔下健康皮肤,血管钳外翻,使内痔向外翻夹住内外痔基底部,以免术后黏膜外翻。

(2)结扎各段痔块应在同一水平面上,避免肛门外形不整。

(3)松解括约肌要充分,以肛门能容纳两横指为度,以防术后瘢痕挛缩而致肛门狭窄。

(4)结扎痔核保留残端勿过短,且于全部结扎后再行剪除,否则结扎线易滑脱。

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,吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)

,痔上黏膜结扎悬吊术

术后诊断:环状混合痔

已行手术:环形痔分段结扎术

手术记录:患者步行入手术室,取截石位,经心电监护下,行局部神经阻滞麻醉,麻醉满意后,常规术野消毒后,铺无菌孔巾及方巾,肛内常规消毒。嘱患者努臀,使内痔全部脱出。以右后位或左后位母痔为中心,共分四段,于母痔和子痔一段两侧段间分别用两把血管钳夹住,外臂钳夹外痔至健康皮肤,内臂钳夹内痔至健康黏膜,分别剪开两钳间至健康皮肤和黏膜。将皮肤和黏膜用4号线缝合一针,然后,提起一段两侧的血管钳,用大弯全齿血管钳在内外痔的基底部横行钳夹,用7号丝线在钳下行“8”字形贯穿缝扎,再用数把血管钳排列压缩痔块成片状,痔片过大部分剪除,依同法处理其他三段痔块。于后位偏一侧的两段痔块之间行放射性切口,长约2cm,经此切口挑出部分内括约肌和外括约肌皮下部并切断,于结扎痔块下注射美蓝长效止痛剂,查无活动性出血,外置络合典棉球。术毕,肛内置湿润烧伤膏纱条,外用塔形纱布加压包扎,麻醉满意,手术顺利,患者安返病房。

第二部分:外痔手术

,血栓外痔摘除术(血栓性外痔切除术)

(一)手指挤压摘除术

适用于血栓单纯孤立与周围无粘连者,局麻成功后,在血栓痔体正中作一梭形小切口,用剪刀切开血栓顶部皮肤,即可见暗紫色的血栓,用手指由切口两侧挤压血栓使其排出。

(二)分离摘除术

适用于血栓较大且与周围粘连者或多个血栓者。局麻成功后,在血栓痔体正中部作梭形切口,用剪刀切开血栓表面皮肤,用组织钳提起创缘皮肤,用尖剪刀或小弯钳沿皮下和血栓外包膜四周分离血栓,完整游离出血栓,摘除血栓后,修剪创缘皮肤成梭形创口,以免术后遗留皮垂。也可缝合1~2针,一期愈合。

(1)注意不要将血栓外包膜剥破。

(2)分离血栓时勿夹持栓体,以免包膜破裂,剥出不全。

(3)若血栓大,皮赘多,可切除部分皮肤,以免术后遗留皮垂。

(4)术中必须仔细操作,特别对小血栓更不能遗漏,以防止复发。

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,外痔切除术

结缔组织性外痔,炎性外痔,无合并内痔的静脉曲张性外痔。

合并感染的血栓性外痔。

(1)如为结缔组织性外痔,钳夹提起外痔皮肤做一V形切口,用剪刀沿外痔基底部连同增生的结缔组织于钳下一并剪除。撤钳观察有无出血,创面开放。对小外痔可直接剪除。

(2)如为静脉曲张性外痔,则用血管钳夹住外痔外侧做一V形切口,提起痔块沿两侧切口向上剥离曲张静脉丛,至肛管时则缩小切口,尽量保留肛管移行皮肤。剥离至齿线附近,钳夹后于钳下以丝线结扎,防止出血。修整皮缘,整个创口呈V形,以利引流。

(1)多发性外痔,在切口之间要保留足够皮桥,宽约0.5cm,使切口不在同一平面上,以兔形成环状瘢痕而致肛门狭窄。

(2)用剪刀分离痔组织时,不要分离过深,以兔损伤括约肌。

,外痔切除缝合术

静脉曲张性外痔,结缔组织性外痔。

合并感染的血栓性外痔,炎性外痔。

(1)对静脉曲张性外痔,指法扩肛,使肛门松弛,仔细检查外痔的大小、范围和数量,设计切口部位,沿静脉曲张的外缘做弧形切口至皮下,用尖剪刀沿切口向肛管方向潜行剥离曲张的痔静脉丛,并全部剔除,电凝、钳夹或结扎止血。修剪切口皮肤,用4号丝线间断缝合切口,同样方法处理另一侧静脉曲张性外痔。

(2)对结缔组织性外痔,钳夹痔组织轻轻提起用剪刀沿皮赘基底平行将其剪除。

(3)修剪两侧创缘呈梭形,用丝线全层间断缝合。

(1)术中必须仔细操作,要剥净痔静脉丛,防止术后复发。

(2)止血要彻底,防止血肿形成。

(3)注意缝合切口时应将皮肤和皮下组织一起缝合,不留死腔。

(4)尽量保护正常皮肤,勿切除过多。

(5)皮赘宜于基底平行将其剪除,勿剪除过多。

外痔手术比较简便,小的外痔切除后创面无炎症改变可缝合,争取一期愈合。如系多发性或环绕肛门1周者,切除后保留皮桥后,不宜缝合,以防感染。

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第三部分:内痔手术

,内痔插钉术(略)

,内痔注射术

(一)硬化萎缩注射术(消痔灵注射液)

A:一步注射法

适于孤立性内痔。不适宜纤维化型内痔。

用5号针头的注射器抽取2:1药液直接注入痔内,使痔体黏膜表面颜色变浅或呈水泡状为度,根据痔体大小注入1~3ml药液。用同法注射其他内痔,一般每次可同时注射3~5个痔核。

B:四步注射法

第一步:注射到内痔上方粘膜下层动脉区;

直肠上动脉右前、右后和左侧分支注射。于母痔上极0.2cm进针,相当于直肠上动脉右前分支进入痔核博动点处,进针至黏膜下层深部,边退针,边注药。3个母痔上极分别注射4ml,共12ml。

第二步:注射到内痔粘膜下层;

先在母痔中心进针,入黏膜、黏膜固有层、黏膜肌层、黏膜下层深部,针尖接触肌层有抵抗感,不要刺入肌层,稍退针尖开始注药,药量稍大于痔体以痔核呈弥漫性肿胀为宜,每个内痔分别注射4~6ml。即完成第二步。

第三步:注射到粘膜固有层;

当第二步注射完毕后,再缓慢退针往往有一落空感即到粘膜固有层,注药,药量为第二步的1/3,以痔黏膜呈水泡状,血管网清晰为度,即完成第三步,退针出来,每个内痔分别注射2~3ml。

第四步:注射到齿线上方痔底部粘膜下层。

右前、右后和左侧的窦状静脉下极注射。在母痔下极齿线上0.1cm处进针,至粘膜下层深部的窦状静脉区,每痔注药4ml,共12ml。

注射完毕,用指腹反复揉压注射部位,使药液均匀散开。总药量50~70ml。

(1)注射药量视痔核大小不同,注射药量也不同。

(2)粘膜固有层注射药量不宜过大,以免发生黏膜坏死。

(3)进针深浅要适宜,过深则伤及括约肌,引起肌肉坏死,过浅注在黏膜表面,易引起浅表坏死出血。

(4)注药前应抽取无回血。

(5)窦状静脉区注药勿多,以免药液渗入齿状线以下引起疼痛。

(6)边注药边退针,待退出黏膜表面前稍停顿片刻,可避免针眼出血。

(7)切勿将药液注入肛管皮肤下及外痔部位,否则发生水肿和疼痛。

(二)坏死脱落注射术(略)

,内痔结扎术(略)

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,内痔套扎术(略)

,内痔扩肛术(略)

,内痔切除术(闭式手术)(略)

,嵌顿性内痔手术(急症手术)(略)

第四部分:肛裂手术

,肛裂封闭术(常用)

急性肛裂经药物治疗未愈,无明显合并症者。

孕妇,因美蓝是神经毒素,对胎儿发育有影响,会造成畸形。

(1)取美蓝长效止痛剂在裂创下端1.5cm处进针,进入肛管后间隙达内括约肌与外括约肌皮下部之间,边进针边推药,注入药液5~6ml。

(2)从肛裂下缘,距裂口3cm处进针,在裂创基底部,做扇形封闭,药量2~3ml,全部注射总量不超过20ml。

,肛裂扩肛术(略)

,肛裂挂线术(略)

,肛裂切除术(略)

,肛裂纵切横缝术

沿肛裂正中作一纵行切口,起自齿线上0.5cm,止于肛缘外1.0cm;以钳挑出部分内括约肌切断,同时切除肥大肛乳头、裂痔和裂瘘;分离切口外皮肤,修剪创缘,再用2号丝线从切口上端进针,通过基底部由切口下端穿出,将黏膜和皮肤横形缝合3~5针,结扎缝线,使纵切口变成横切口。缝合时宜稍带基底组织,缝合张力不宜过紧。然后2号丝线间断缝合。如切除组织过多,张力过大时,可在切口下方距肛缘外1~1.5cm处,做与缝合创面平行的横切口,此切口开放或纵形缝合,使皮肤向肛管推移,以减少纵切横缝的张力。

,肛裂切除带蒂皮瓣推移术(略)

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,肛裂内括约肌切断术

(一)后正中位内括约肌切断术

由齿线至肛缘做一长约1.5cm的纵行切口,分离内外括约肌之间组织,(如并发哨兵痔及肛乳头肥大者也一并切除),于后正中线经裂创直接切断内括约肌下缘,修剪皮缘,伤口开放,压迫止血,创腔填以凡士林纱条。

(二)侧位内括约肌切断术

用手指伸入肛管,摸到括约肌间沟。在肛门左右的任何一侧肛缘距肛门1~1.5cm处,做一弧形切口约2cm,将止血钳由切口伸向括约肌间沟,向上将内外括约肌分离,钳夹内括约肌下缘,向上分离到齿线,再由切口挑出内括约肌,在直视下切断,止血后缝合创面,再剪除裂痔。

第五部分:肛周良性肿瘤手术

,肛乳头瘤切除术

(一)肛乳头炎及肥大切除术

钳夹肛乳头基底部,结扎切除。

(二)肛窦炎(肛隐窝炎)手术

A:肛窦炎切开术

用两叶肛门镜寻找病灶,以肛窦钩或弯探针探查肛窦,自肛窦钩头部进入者为病灶处,沿肛窦钩进入方向纵行切开肛窦至皮肤,切开部分内括约肌和外括约肌皮下部,使引流通畅,结扎出血点。

B:肛窦炎切开挂线术

用两叶肛门镜寻找病灶,以肛窦钩或弯探针探查肛窦,自肛窦钩头部进入者为病灶处,于肛外1.5cm病灶的相应部位之皮肤做切口,切开皮肤及皮下组织,右手持球头探针从切口插入,与病灶呈直线进行,左手食指于肛内作引导,于病灶肛窦穿出,头端系橡皮筋并引出,切开橡皮筋间的皮肤,橡皮筋两端合拢松紧适宜后结扎。

(三)肛乳头瘤手术

A:肛乳头瘤切除术

(1)用组织钳将肛乳头提起,弯血管钳夹住基底部,在瘤体的基底部外缘黏膜开一小口,用7号丝线行单纯结扎。若瘤体较大,以7号丝线贯穿缝合后结扎。或双重结扎,以兔滑脱并发出血。

(2)沿齿钱上0.5cm处切除瘤体,保留残端。

(3)若瘤体较大,结扎切除后,可在瘤体根部自缝扎处向肛管皮肤作V字形减压切口,以防水肿。

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B:电灼术

本法适用于瘤体较小者。用高频电灼探头按压在瘤体根部,开通电源,将其彻底烧灼。

,粉瘤(皮脂腺囊肿)切除术(略)

,脂肪瘤切除术(略)

,纤维瘤切除术(略)

,血管瘤切除术(略)

,皮样囊肿瘤切除术(略)

,平滑肌瘤切除术(略)

,骶尾部畸胎瘤切除术(略)

附注:其他肛门手术

,肛周子宫内膜异位症切除术(略)

,肛门疣烧灼切除术(略)

,肛门疣状结核烧灼切除术(略)

,肛门异物手术(略)

,肛门外伤手术(略)

第六部分:肛瘘手术

(一)切断括约肌术式

,肛瘘切开术

低位单纯性或复杂性肛瘘、直瘘和弯瘘。

(1)食指进入肛内,拇指在外双合诊,查清瘘管走行及判定内口位置。

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(2)将球头探针从外口插入,另手食指进入肛内引导沿瘘管缓缓探入,针指结合找到内口穿出并牵至肛外,如内口闭合,可在针指间最薄处仅一膜之隔穿出牵至肛外。使用探针寻找内口时,不宜用力过大,以免造成假道。

(3)在球头探针下面插入有槽探针,抽出球头探针,刀刃向下,沿有槽探针全部切开内外口之间的皮肤及瘘管组织。如有支管和空腔一一切开后,用刮匙搔刮瘘管壁上的腐肉及坏死组织,使之暴露新鲜组织。必要时可将瘘管周围瘢痕组织切除。

(4)修剪创缘皮肤,使创腔呈底小口大的V字形创面,以便引流。

,肛瘘切除术

(1)已纤维化的低位单纯性或复杂性肛瘘。

(2)对结核性肛瘘,如全身无活动病灶也可切除。

(1)将球头探针从外口插入,另手食指进入肛内引导沿瘘管缓缓探入,针指结合找到内口穿出并牵至肛外,如内口闭合,可在针指间最薄处仅一膜之隔穿出牵至肛外。使用探针寻找内口时,不宜用力过大,以免造成假道。

(2)用组织钳夹住瘘管外口处皮肤,借助组织钳及探针的牵引,沿探针与括约肌呈垂直切开内外口之间的皮肤及瘘管外壁。

(3)以探针为中心,用剪刀完整游离瘘管外壁(成白色瘢痕)两侧。

(4)提起探针,用剪刀从瘘管的底部完整游离瘘管外壁,并将瘘管及其内外口一并切除,瘘管周围的瘢痕组织也应切除,直至显露健康组织为止。

(5)修剪创缘皮肤,防止创缘皮肤内翻。使创面敞开,以免分泌物积存,影响愈合。如瘘管短浅又无分支,术中清除彻底,术前做过肠道准备,创口可行一期缝合。但不得留有死腔。

,肛瘘切除缝合术

已纤维化的低位单纯性肛瘘和蹄铁形肛瘘的支管部分。

沿探针切开内外口之间的皮肤及瘘管组织,敞开瘘管,牵起瘘管后壁,用刀逐渐剔出瘘管壁至内口切开处,将全部瘘管切除,显露正常健康组织。不遗留任何肉芽组织皮疤痕组织,应留下新鲜创面,以便缝合。各层伤口要完全缝合对齐,缝合必须从基底部开始,不留死腔。

,肛瘘挂线术

(1)适合于肛缘3~5cm内,有内外口的高位单纯性肛瘘。前方低位单纯性肛瘘,幼儿肛瘘。(2)门诊肛瘘手术。

(1)将球头探针从外口插入,另手食指进入肛内引导沿瘘管缓缓探入,针指结合找到内口,如内口闭合,可在针指间最薄处仅一膜之隔穿出。使用探针寻找

内口时,不宜用力过大,以免造成假道。

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(2)将探针头折弯在食指引导下由内口拉出肛外。在探针尾端缚一橡皮筋。

(3)将探针自肛内完全拉出,使橡皮筋经外口进入又从内口拔出,贯通整个瘘管。

(4)切开内外口之间的皮肤,提起橡皮筋两端合并一起拉紧。

(5)松紧适宜后钳夹橡皮筋,紧贴肛周皮肤,于钳下用丝线结扎橡皮筋。

(6)高位肛瘘应将球头探针弯曲沿瘘管插入最高位时可将探针横起寻找到内口后穿出,先切开皮层,再沿切口拉紧结扎。女性前前方低位单纯性肛瘘,幼儿肛瘘则不需切开皮层,而且不要拉得太紧。

(7)修剪创缘,提起橡皮筋,在被橡皮筋勒割组织内注射美蓝长效止痛剂。

,肛瘘切开挂线术

,断管挂线术

,高位挂线低位缝合术

,瘘道旷置术

,肛瘘内口切开术

,瘘管摘除二次切开术

(二)保存括约肌术式

,内约肌切开术

,瘘管剔除术

,内口剜除管道剔除加黏膜瓣前移术

,肛瘘剜除术

,内口切除缝合闭锁术

,肛瘘旷置引流术

,管道切缝内口引流术

,内口切开管道药线引流术

,枯痔钉脱管术

,内口封闭药捻脱管术

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(三)其他类型肛瘘手术

,婴幼儿肛瘘

,结核性肛瘘

,蹄铁形肛瘘

,高位肛瘘

,肛瘘癌变

第七部分:肛门直肠周围脓肿手术

,切开引流术

坐骨直肠间隙脓肿,蹄铁形脓肿及高位脓肿,无切开挂线条件者。也是各种术式的基础。

A:肛门直肠周围脓肿切开引流术

(1)常规消毒后,食、拇指双合诊探查脓肿的位置、范围及原发感染病灶。

(2)在脓肿中心位置或波动明显处,做切口与脓肿等大的放射状切口或弧形切口。

(3)切开后常有脓液溢出或喷出,再插入血管钳撑开切口,大量脓血排净后,食指伸入脓腔探查脓控大小,分离其间隔组织,以利引流。

(4)大量脓血排净后,用1%双氧水、生理盐水依次冲洗脓腔。修剪切口成梭形,使其引流通畅。脓腔内填入橡皮条或油纱条引流,外敷纱布包扎固定。

B:坐骨直肠间隙脓肿切开引流术

选择脓肿波动最明显处,一般在距肛缘2.5cm处做前后方向的弧形切口或放射状切口,其长度与脓肿直径略相等。切开脓肿排除脓液后,用止血钳或食指伸入脓腔,分离其间隔组织,以利引流。脓腔间隔较大分离时切勿强行撕裂,以免撕断血管而出血,脓腔内不宜搔刮,不宜切除坏死组织。脓肿壁是可抑制炎症扩散的屏障,应予保护。大量脓血排净后冲洗脓腔,放置皮管引流。修剪切口皮肤成梭形,使其引流通畅。坐骨直肠间隙可容纳60~90ml脓液,如排除脓液超过90ml应考虑与对侧间隙或其上方骨盆直肠间隙相通,确定后应分别扩通引流。创腔填油纱条,包扎固定。

C:骨盆直肠间隙脓肿切开引流术

D:直肠后间隙脓肿切开引流术

E:直肠黏膜下脓肿切开引流术

F:蹄铁形脓肿切开引流术

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,切开挂线术

,内口切开术

,保留括约肌一次根治术

,缝合内口提脓化腐保存括约肌术

第八部分:直肠脱垂手术

(一)直肠脱垂注射术

,直肠黏膜下注射术

A:脱位点状注射术

嘱患者用力努臀使黏膜脱出肛外,再行消毒,用两把血管钳或组织钳夹住向外牵拉固定。由齿线上0.5~1.0cm处,在前、后、左、右位黏膜下层注药,每点注射消痔灵原液1ml,点距0.5~1.0cm。如脱出较长在3.0~5.0cm之间者,则在四点注药上方1.0cm的右前、右后、左前、左后位再注药各1ml平行交替,必要时再加一平行交替点注药,消毒后送回肛内,填以凡士林油纱条或塞入痔疮栓纱布包扎。

B:脱位条状注射术

脱出后钳夹黏膜,食指伸入肠腔作引导,在左右前后位肠段远端进针,在黏膜下穿行至距齿线0.5~1.0cm开始边退针边注药,每条注药10ml左右,以黏膜发白略凸起为度。消毒后送回肛内,填以油纱条包扎。

C:肛镜下条状注射术

在两叶肛镜扩张下于齿线上0.5cm处进针,沿黏膜下向上穿行至尽量高度,边注药边退针,左前、左后、右位三条,每条注药10ml。

本法适用于钳夹牵拉黏膜不易脱出肛外,可在肛镜下注药,但不如脱位注射法方便,准确。

(二)直肠周围注射术,直肠周围注射术

(1)严格消毒,严格无菌操作。于左右肛外1.5cm处进针,另食指伸入直肠内作引导,针尖刺入皮肤、皮下组织、进入坐骨直肠间隙,进入5cm针尖有阻力即达肛提肌,再进针穿过肛提肌进入骨盆直肠间隙有落空感。直肠内食指触及针尖在直肠壁外侧可自由摆动,防止针尖刺入肠腔,再向上进针不能超过9cm,用力注药使其充斥以上间隙,再边退针边注药至6cm处注完,决不能注入肌内,每侧注射消痔灵原液15ml,8%明矾液10ml。

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(2)再于肛尾闾沟中点即长强穴进针,在直肠内食指引导下,沿骶曲向上穿行8cm左右,未穿进肠壁及骶前筋膜,进入直肠后深间隙内,边注药边退针,共注消痔灵原液15ml,直肠前方严禁注药,应重新消毒,肛内填以油纱条包扎。

主要是药物致炎和异物刺激作用,使脱出的黏膜与肌层、直肠与周围组织产生纤维化而粘连固定。

将直肠还纳后明矾液注射到两侧骨盆直肠间隙产生无菌性炎症引起局部纤维化,使直肠与直肠侧韧带粘连,又使松弛变弱的侧韧带因纤维化而得到加强,从而牵拉固定直肠。明矾液注入直肠后间隙,可使直肠与骶前筋膜粘连固定。有类似直肠骶骨缝合固定术。这样直肠与周围组织固定而复位。

(二)直肠黏膜结扎术

,直肠黏膜分段结扎术

(1)嘱患者用力努臀使直肠黏膜脱出肛外或钳夹牵拉至肛外,严格消毒,铺巾。

(2)于左右前后位,各用两把血管钳,内臂伸入直肠腔内,外臂自齿线上1.0cm处钳夹,在两钳间切开至钳尖,内外黏膜缝合一针,完成分段为四个独立黏膜片。

(3)提起其两侧血管钳,各段以大弯血管钳在两侧血管钳尖下横行钳夹,缷掉两侧血管钳,在大弯血管钳下,行贯穿“8”字结扎。

(4)依同法处理其他黏膜片。重新消毒后送回肛内,填以油纱条包扎。

,直肠黏膜排列结扎术

(1)嘱患者用力努臀使直肠黏膜脱出肛外或钳夹牵拉至肛外,严格消毒,铺巾。

(2)分别在原发痔相反区(左前、左后、右位)齿线上1.5cm处纵行钳夹直肠黏膜,钳下单扎或缝扎,暂不剪线留做牵引。三个部位横排结扎,同步向脱出远端纵行排列结扎,直至肠腔口部能通过两横指为止。

(3)在三个结扎链条中间如仍有松弛黏膜,可避开血管补加结扎2~3个点。

(4)牵拉缝线在结扎点及其黏膜下注射消痔灵直至凸起发白为止。

(5)边剪线边自动回位,肛内填以油纱条包扎固定。

(三)肛门缩窄术

,肛门环缩术

直肠黏膜脱垂伴肛门松弛收缩无力者。

(1)严格消毒后,于前后肛缘外1.5cm处,各行0.5cm小切口。

(2)用动脉瘤针或大弯血管钳自前切口伸入沿一侧肛周皮下穿行,至后切口穿出,夹住粗塑管一端,退回前切口,将塑料管引入一侧肛周皮下。再从前切口伸入大弯血管钳,沿另一侧肛周皮下穿行,至后切口穿出,夹住粗塑管另一端,引入皮下再退回前切口。

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(3)两端塑料管交叉,食指伸入肛内,令助手拉紧两端有勒指感,在交叉处钳夹,在交叉两侧平行塑料管钳夹一扣,在夹沟内丝线结扎,卸掉交叉处血管钳,在夹沟内结扎,剪断平行接头多余的塑料管,共三条结,再将平行接头移开前切口至一侧皮下,以免刺激和压迫切口而不愈合。重新消毒后,用丝线缝合前后切口,各缝一针。

,肛门紧缩术

(四),直肠内瘢痕支持固定术

(五)直肠脱垂组织的切除与修复术

,黏膜切除术

,黏膜纵切横缝术

,黏膜环切肌层拆叠缝合术

,直肠脱垂经会阴切除术

,Weinlechner人工坏死术

(六)直肠外固定术

,直肠黏膜原位固定术

,直肠后壁粘着术

,直肠骶尾部缝合固定术

(七),直肠全层脱垂三联术

第九部分:直肠结肠息肉手术

(1)新生物性息肉:1,管状腺瘤,2,绒毛状腺瘤,3,混合性腺瘤。这些腺瘤为癌前病变,癌变率除与病理类型有关外,还与息肉大小,是否带蒂有关。

(2)非新生物性息肉:1,错构瘤性息肉,2,炎性息肉,3,增生性息肉,4,其他:如肠黏膜肥大赘生物等。

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(一)直肠息肉手术

,低位息肉指掐断蒂术

小儿低位单发息肉,且顶部大但蒂很细,指诊可及、容易脱出肛外者。

肛管直肠常规消毒,右手食指纳入肛内,摸清息肉位置,用手食将息肉细小蒂部钩住,并缓慢拉出肛外,在息肉与蒂部连接处用食指压迫2分钟后掐断,息肉体部便可脱落,填止血粉棉球或肾上腺素棉球,肛内填入小纱布2~3块压迫止血,卧床观察40分钟,查肛门无出血,嘱卧床休息并禁止大便1天。

,经肛门息肉切除结扎术

距肛缘5~10cm以内,有蒂或亚蒂,能拉至肛管者。

(1)指法扩肛达4指,探查息肉的部位、形态、大小、活动度。

(2)牵开肛门,用组织钳夹住蒂部,将息肉拖出肛缘。

(3)在息肉蒂根部上两把止血钳,并于上方一把止血钳的保留侧用4号丝线贯穿缝合蒂部1针后结扎。

(4)在两钳之间切断蒂部,再用4号丝线结扎。移去切除的息肉,送病理检查。

(5)观察残蒂有无出血后,纳入肛内。

,经肛门息肉切除缝合术

,直肠后部切开息肉切除术

,直肠息肉电灼术

息肉位置较高,蒂短不能牵至肛外者。特别是位于直肠中部后壁的息肉。

(1)借助直肠镜或乙状结肠镜观察息肉的位置、数目、大小、形态、软硬度、有无蒂、有无溃疡等。如疑有癌变,应先做活检。

(2)烧灼时应将息肉暴露清楚。从瘤体顶部开始,使瘤体组织碳化。对蒂较长的息肉,可直接从蒂部烧灼。

(3)电灼后要对残端观察1~2分钟,如有出血,应再次电灼止血。电灼时要注意避免灼伤正常黏膜。

,直肠息肉胶圈套扎术

,直肠息肉高频电圈套切除术

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(二)结肠息肉手术

,经内镜息肉摘除术

,经内镜息肉注射术

第十部分:肛管直肠狭窄手术

(一)肛管狭窄手术

,肛管狭窄扩肛术

,肛管狭窄切开扩肛术

(1)常规消毒后,铺巾。右手食指探查狭窄程度。

(2)于肛管后正中位或偏向左侧或右侧少许,行放射状切开,长约3cm,切开皮肤、皮下组织,可做1~3个切口。

(3)左右食、中指插入肛门,做弧形滑动,柔和,持续扩肛,动作由轻到重,勿使用暴力。使黏膜、黏膜下层、肌层及肛门和肛管周围组织得到松解。

(4)切开瘢痕组织并延长切口,切断部分内括约肌和外括约肌皮下部,使肛门和肛管松弛,以肛内可纳入2~3指为度。

(5)修剪切口两侧瘢痕组织及及皮肤,使之呈底小、口大的V字形创面,以利引流。凡士林纱条填入肛内并嵌入切口,外用塔形纱布压迫,丁字带固定。

,纵切横缝术

(1)常规消毒后,右手食指触摸肛门肛管周围,探查瘢痕组织、狭窄程度。

(2)拉钩显露狭窄和瘢痕部位,上自瘢痕上0.5cm,下至瘢痕下1.0cm做一纵形切口,使切口贯穿瘢痕组织,切口深度以切开健康组织为宜。

(3)用剪刀潜行分离切口边缘皮肤及黏膜0.5~2.0cm,以减轻张力。

(4)用大圆针4号丝线从切口上端进针,通过基底部由切口下端出针,拉拢丝线两端结扎,使纵行切口变为横行,对位间断缝合5~7针。

(5)若切除组织过多,缝合时张力过大,可在肛缘外做一横行减张切口2~4cm,切口周围潜行分离1~2cm,后用0号丝线间断缝合。外用凡士林纱条覆盖创面,塔形敷料包扎固定。

,Y-V形肛管成形术

肛管中度和重度狭窄。

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(1)常规消毒后,在肛管后位正中线处做纵行切口,切开狭窄瘢痕。由切口外端向肛门两侧再做两个切口,使整个切口变成Y形。

(2)切开皮下组织后,由切口中点向下分离切口周围瘢痕组织,游离形成皮瓣。在后位切断部分内括约肌及外括约肌皮下部。

(3)将皮瓣尖端部拉入肛管内,与切口前端对合,使皮片覆盖全部创面而无张力。用0号丝线或2-0铬制肠线间断缝合黏膜及皮肤,使Y形切口变成V形切口。

(4)若肛门严重狭窄,可在前位做同样手术,但不宜切断括约肌。

(5)将外包绕凡士林纱布的橡胶管填塞肛门内,以利压迫止血。外用塔形纱布压迫,丁字带固定。

(二)直肠狭窄手术

,直肠内切开术

,挂线术

,直肠内瘢痕切开术

,直肠后纵切横缝术

,直肠后部切开术

第十一部分:术后换药与创伤修复

(一)术后换药:

1,换药的无菌操作;2,缝合伤口的处理;3,开放伤口的处理;4,拆线;5,扩肛。

(二)创伤修复:

1,肛门手术损伤的种类包括机械性损伤、物理性损伤、化学性损伤、复合性损伤,后三种皆为开放性损伤。

2,损伤后的局部病理变化。

3,伤口的修复过程。

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