本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。
原文标题：TheScarfOsteotomywithMinimallyInvasiveLateralReleaseforTreatmentofHalluxValgusDeformityIntermediateandLong-TermResults
原文作者：PeterBock,RainerKluger,Karl-HeinzKristen,MartinaMittlbock,ReinhardSchuh,andHans-JoergTrnka
原文出处：THEJOURNALOFBONEJOINTSURGERY·JBJS.ORGVOLUME97-A·NUMBER15dAUGUST5,
拇外翻是一种复杂的足部解剖畸形，在治疗上极具挑战性，外科治疗主要包括第一跖骨截骨术及软组织手术。这其中，Scarf截骨是非常实用的方法之一，该法为第一跖骨中段截骨联合拇趾近节趾骨闭合楔形截骨（Akin截骨术），其特点为跖骨干水平移位的“Z”型截骨（图1，图2），这种构型具有高度的内在稳定性，尤其是在矢状面上，为骨折愈合提供了广泛的接触面积。
Scarf截骨技术
患者仰卧位，全麻或局麻后上止血带，第一跖趾关节内侧纵向切口，从近端趾骨的1/2处延长至第一跖骨中部。暴露第一跖骨及跖趾关节囊内侧面，保护远端血供，注意一定不能剥离第一跖骨足底软组织。第一跖骨“Z”字型截骨（图1），在第一跖骨头关节面近端5mm处由背侧向跖侧做远端水平截骨线，根据畸形的严重程度决定截骨的长短，一般延伸至跖骨近端，切口在冠状面上与负重面平行或者自背内侧稍斜向足底外侧。远端跖骨段向内侧横向平移一半跖骨宽度的距离以减小跖骨间隙，如果有必要还可以通过旋转来矫正跖骨间角。
图1，本研究所采用的Scarf截骨第一跖趾关节囊外侧视图
位置调整好后一枚加压螺钉固定截骨（图2）。根据情况可联合Akin截骨术、外侧软组织松解或外侧拇内收肌切断术，C臂检测籽骨复位情况。按照Kristen教授提供的方式进行内侧关节囊缝合术。
图2，Scarf截骨术中视图，一枚螺钉固定
Scarf截骨术后六周患者即可穿特制木底鞋完全负重。
另外，Scarf截骨经常与软组织手术联合以取得软组织的外侧松解，本文患者即采用一个不超过0.5厘米的足背侧皮肤切口进行外侧软组织松解。
拇外翻手术治疗后的长期效果鲜有报道，其最长随访时间为44.9个月，而关于Scarf截骨后的长期结果更是少之又少。因而，来自奥地利的Bock教授等就对使用Scarf截骨治疗拇外翻的患者进行至少月的随访，其目的为：（1）采用美国足踝外科协会（AOFAS）评分、足踝活动范围及足踝治疗结果评分（FAOS）评估Scarf截骨方法的长期临床效果；（2）视觉疼痛模拟评分（VAS）评估足部疼痛缓解情况；（3）评估术后影像学改变；（4）评估术后复发率及复发患者中的翻修率；（5）明确术后拇外翻复发高峰的时间以及（6）影响复发的因素。
该研究中例患者（足）行Scarf截骨，其中93例患者（93足）平均随访个月。术前及随访结束时测定足活动范围、VAS疼痛评分、美国足踝外科协会足部功能评分，另外结束时同时评估足踝治疗结果评分。术后6周及随访结束时常规足部摄片，其中有79例患者在术后27月也进行了足部摄片。
结果显示，总体中位AOFAS评分由术前57分提高的随访结束时的95分，随访结束时的影像学资料显示患者的拇外翻角（HVA）、第一第二跖骨间角（IMA）、跖骨远端关节面固有角（DMAA）以及籽骨位置均较术前资料明显改善（p0.05）。随访结束时的复发率（拇外翻角≥20°）为30%。另外作者最后提到他们无法确定复发是否导致足部功能障碍或影响患者的生活质量。
讨论
以往研究显示Scarf截骨可取得可靠临床效果，但对于截骨后中长期临床效果及影响因素均未见报道。本研究显示通过Scarf截骨和Akin截骨联合微创关节囊松解可显著缓解患者疼痛情况，但复发风险增高（影像学复发率30%），6.5%的患者症状复发且1%的患者再次手术。
拇外翻角通过手术纠正后再次增大是一个常见现象，研究显示各类截骨方式的术后复发率为3%到73%，但多数研究没有区分症状复发与无症状复发。至于复发，作者认为主要与以下因素有关：术前拇外翻角本身很大以及术后六周拇外翻角再次增大；术后六周第一二跖骨骨间角再次增大；籽骨位置；跖骨远端关节面固有角。
这其中术后六周拇外翻角再次增大与拇外翻复发密切相关：术后六周若HVA再次≥20°则更易复发。还有一高危因素为跖骨远端关节面固有角DMAA，因为Scarf截骨手术本身也很难矫正DMAA，这也是为什么Fuhrmann教授并不推荐DMAA较大患者使用Scarf截骨。Adam教授等的研究显示术后复发主要与跖骨远端的水平移位及旋转相关，他们的研究采用改良Scarf截骨，增加旋转以纠正拇外翻角，因而增大DMAA。该结论与本文结果及Fuhrmann教授的结果相反，两项研究均指出DMAA越大越容易复发。
Coetzee教授等发现Scarf截骨后会出现“沟槽挤压”，“沟槽挤压”发生在当骨皮质嵌插到跖骨干骨质疏松处时，并引起第一跖列的功能性抬起或背屈，并引起第一跖骨旋前和其他跖骨超负荷，在其后续研究中，Coetzee教授及Rippstein教授对Scarf截骨技术进行了改良。
还有一个复发因素是籽骨位置，如果籽骨不在第一跖骨下，而是偏外侧，那么趾屈肌腱和内收肌肌腱的牵拉下外翻继续，这一点是Okuda教授在其中期随访中发现的。我们已经认识到外侧松解不足可能导致拇外翻复发，可能就是因籽骨位置所致。
关于外侧软组织松解，本文作者的研究所采取的方式为第一二跖骨间微创切口，定位外侧跖籽韧带及第一跖骨关节囊。如Schneider教授所言，外侧软组织松解的关键是跖籽韧带的横断，这样可以保证第一跖骨头复位至籽骨之上。微创入路虽然皮肤损伤小，但小入口提供的解剖视野不良，因而不利于松解术的进行。
作者观察到大多数患者复发时间为术后1.5到2.8年；拇外翻角于术后六周至随访中期变化较大，随访中期至末期变化不大。在随访中发现，随访中期有25%的患者拇外翻角增大到20°以上，到随访期末，患者人数增加到30%，这一中期随访结果与Fuhrmann教授研究的的结果一致：术后44.9个月有20%的患者拇外翻角度增大到21°以上，遗憾的是其未进行长期随访。Choi教授分别在术后即刻及随访期末（术后两年）测定拇外翻角和第一二跖骨间角，结果发现拇外翻角并未出现明显变化，而第一二跖骨间角平均增加2.2°，他们认为这可能与43%的患者联合应用Akin截骨相关。
有趣的是，虽然只有六名复发患者随访期末VAS疼痛评分大于0，但随访期末拇外翻角度增加与VAS疼痛评分增高、AOFAS及FAOS疼痛亚组评分增高的时间点相一致。而复发患者与未复发患者的活动范围无明显差异，同时由于AOFAS疼痛评分的限制，作者无法确定疼痛等级与患者功能结果及生活质量的关系。FAOS的生活质量量表也只是评估术后质量，结果显示与增大的拇外翻角无相关性。由于随访期末只有5例患者VAS疼痛等级大于3，因而统计分析在这里也没有办法做一个很好的鉴别。样本量小及偏倚的存在可能是造成影像学表现与患者生活质量不一致的原因，另一原因可能是总体疼痛等级就不是很高。
作者此项研究的一大限制就是有些患者随访中期的影像学资料缺失，此外，有8%的患者未在随访期末进行影像学检查。
综上，本研究所有拇外翻足术后近三分之一复发至拇外翻角≥20°，拇外翻角与疼痛等级呈正相关。Scarf截骨后复发的危险因子为：术前拇外翻角本身很大以及术后六周拇外翻角再次增大；术后六周第一二跖骨骨间角再次增大；籽骨位置；跖骨远端关节面固有角，且复发时间多在术后1.5年到2.8年。此外，无法确定复发是否导致足部功能障碍或影响患者的生活质量。
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
投稿邮箱gujinzw
.白癜风治疗最好的药白癜风治疗医院